Лечение распространенных форм перитонита

Здравоохранение материалы / Лечение распространенных форм перитонита / Лечение распространенных форм перитонита

Страница 2

Анаэробы и аэробы играют неодинаковую роль в течении острого перитонита. Считается, что ранняя смертность наблюда­ется при перитоните, обусловленном полиморфными аэробами, а анаэробы ответственны за развитие поздних стадий перитонита, его осложнений.

Таким образом, гнойный перитонит в современных условиях бактериологически характеризуется сочетанной микрофлорой с высокими патогенными свойствами. При этом кишечной палочке и анаэробным неспорообразующим микроорганизмам отводится ос­новная роль в этиологии перитонита. Посев содержимого брюш­ной полости на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам являются обязательными для рационального выбо­ра антимикробных средств в лечении данной категории больных.

Правильная тактика лечения и прогноз перитонита во мно­гом зависят от распространенности процесса. В.Д.Федоровым (1974) предложена следующая классификация по степени распро­страненности воспалительного процесса в брюшной полости:

1. Местный перитонит:

А. Отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс).

Б. Неотграниченный (ограничивающих сращений нет, но про­цесс локализуется в одном из карманов брюшины).

2. Распространенный перитонит:

А. Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости).

Б. Разлитой (поражена целиком вся брюшина более чем двух этажей брюшной полости).

3. Общий (тотальное поражение всего серозного покрова ор­ганов и стенок брюшной полости).

Поскольку разница между разлитым и диффузным перито­нитом практически невелика и не влияет на хирургическую тактику, есть тенденция объединить эти формы распространенного пери­тонита в одну.

По характеру экссудата в брюшной полости выделяют се­розный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморраги­ческий и гнилостный перитонит.

В своем клиническом течении перитонит проходит ряд ста­дий, разграничение которых основано на объективных проявлени­ях болезни в зависимости от времени, прошедшего с начала забо­левания и степени патофизиологических сдвигов в гомеостазе.

Поэтому при обозначении стадии развития заболевания мы придерживаемся терминологии, предложенной К.С.Симоняном (1971), хотя и даем для каждой стадии четкую временную характе­ристику.

С клинической точки зрения стадии течения перитонита ха­рактеризуются следующими признаками:

1. Реактивная (первые 24 часа) - стадия максимального вы­ражения местных проявлений: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, рефлекторная рвота, учащение пульса, повы­шение артериального давления, учащение дыхания. Характерны также повышение температуры в пределах 38,0 градусов и уме­ренно выраженный токсический сдвиг в формуле крови.

К местным проявлениям защитной реакции организма отно­сят отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способ­ствующие склеиванию органов вокруг очага инфекции и его отгра­ничению

2. Токсическая (24-72 ч) - стадия стихания местных проявле­ний и превалирования общих реакций, характерных для выражен­ной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожных покровов, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение ар­териального давления, поздняя рвота, гектический характер тем­пературы, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови. Из местных проявлений для токсической стадии характерно снижение болево­го синдрома, защитного напряжения мышц брюшной стенки и на­ряду с этим - исчезновение перистальтики, нарастающий метео­ризм

3. Терминальная (свыше 72 ч) - стадия выраженной инток­сикации на грани обратимости; лицо Гиппократа, адинамия, значительные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельно­сти, рвота, падение температуры. Из местных проявлений харак­терно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.

О.К. Скобелкин с соавт. (1981) считает, что подобное де­ление носит достаточно условный характер, и предложил вы­делять фазу компенсации и декомпенсации общего состояния и функциональных систем. Критерием компенсации состояния больного, по мнению этих авторов, следует считать стабиль­ность гемодинамики, отсутствие грубых нарушений биохимичес­ких тестов, незначительную степень пареза желудочно-кишечного тракта. Декомпенсироаанное состояние определяется вы­раженными нарушениями функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы, печени, почек, наличием синдрома ки­шечной недостаточности. Наиболее достоверными критериями декомпенсации являются - снижение систологического артери­ального давления ниже 100 мм.рт.ст. тахикардия 120 ударов в минуту, снижение диуреза менее 50 мл/ч, развитие паралити­ческой кишечной непроходимости. Дополнительными признака­ми служат повышение а крови остаточного азота, билирубина, гипокалиемия, гипо- и диспротеинемия, гипотромбинемия и бо­лее выраженная гипергликемия.