Применения Депакина при эпилепсии

Здравоохранение материалы / Применения Депакина при эпилепсии

Страница 1

Стратегия и тактика лечения эпилепсии менялась на протяжении XX века. Предпринятый ранее нами анализ (В.А. Карлов, 1977-1999) динамики лечения показал, что изменения в стратегии касались прежде всего приоритета цели. В первые три-четыре десятилетия приоритетом воздействия терапевтической стратегии эпилепсии был припадок, который и являлся целью лечения. В 50-60-е годы с появлением большого арсенала психотропных препаратов появилась возможность влияния и на психические изменения, и, таким образом, приоритетом стало воздействие на обе основные составляющие заболевания - припадки и психику. Приоритетом и целью лечения стала болезнь. В последние десятилетия положение изменилось коренным образом: приоритетом становится сам больной, а целью лечения - качество его жизни. Такой динамике соответствует и историческая трансформация тактики лечения. В 20-30-е годы в распоряжении практикующего врача фактически был лишь один фенобарбитал, в соответствии с чем использовалась монотерапевтическая тактика. Однако уже к концу этого периода и в особенности в 40-50-е годы арсенал антиэпилептических препаратов (АЭП) обогатился рядом новых средств: сукцинимид (суксилеп), майсолин (гексамидин), в России - бензонал. И это коренным образом изменило тактику лечения: предпочтение стали отдавать политерапии (полипрагмазии), т.е. сочетанию нескольких препаратов. В частности, в нашей стране вошли в повсеместную практику комбинации разных АЭП. Достаточно вспомнить таблетки Кармановой, пилюли Андреева, смесь Серейского и др. На чем основывалась подобная тактика? Конечно же, на представлении об аддитивности терапевтического действия разных АЭП и возможности вследствие этого снижения доз каждого из них. Шло время, появились новые АЭП, главные из которых - карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, и стало ясно, что тактика полипрагмазии себя оправдывает лишь в единичных случаях и то, как правило, при сочетании двух препаратов. Это связано с тем, что, во-первых, суммируются, главным образом, токсические, а не терапевтические эффекты и, во-вторых, все классические АЭП, кроме вальпроатов, обладают энзиминдуцирующими свойствами в отношении микросомальных ферментов печени (главным образом, цитохрома 450). Вследствие этого происходит взаимная индукция метаболизма препаратов, их терапевтические концентрации в сыворотке крови снижаются и при этом весьма значительно. При обследовании 50 больных, направленных к нам по поводу некурабельности и находившихся на политерапии 3 препаратами и более, установлен огромный разброс их концентраций в крови. При этом ни в одном случае ни один препарат не достигал терапевтического уровня! В настоящее время количество новых АЭП растет лавинообразно, а тактика изменилась радикально, она сформулирована нами как “монотерапия - разумная политерапия”. Очень важно, что при выборе лекарственного средства надо учитывать не только тип припадка и форму эпилепсии, но и спектр возможных негативных влияний препарата на больного, причем не только токсических и аллергических, но и потенциальную способность провоцировать припадки другого вида. Практически все классические АЭП при воздействии на припадки одного типа могут вызывать приступы другого типа: сукцинимиды судорожные, фенитоин (дифенин) и карбамазепин - абсансы и миоклонии, ламотриджин - миоклонии. Мы сформулировали следующее требование к АЭП: широта действия - мишень. Это значит, что препарат должен быть потенциально эффективен при любых типах эпилептических припадков и формах эпилепсии, т.е. по типу припадков и форме эпилепсии он не должен иметь противопоказаний и в то же время должен иметь свою мишень, т.е. тип припадка и форму эпилепсии, при которых его эффективность чрезвычайно важна. Такими препаратами на сегодняшний день являются только вальпроаты, наилучшим из которых считается депакин, имеющий дюрантную форму (депакин-хроно). По нашим данным, действенность депакина-хроно при генерализованных судорожных припадках и абсансах превышает 90%, а при сложных парциальных припадках (симптоматическая и криптогенная эпилепсия) достигает 75%. С 1986 г. мы изучаем эпилепсию с коррелятами абсансов в ЭЭГ (больные с абсансными формами заболевания, либо с генерализованными судорожными приступами). Однако в ходе исследований были обнаружены корреляты абсансов в ЭЭГ и при парциальной эпилепсии. На первом этапе помимо обычных клинико-ЭЭГ сопоставлений был применен метод зрительных вызванных потенциалов. Он позволил выявить в 12% случаев асимметрию и асинхронность компонентов ЗВП у больных с идиопатической эпилепсией при наличии в ЭЭГ типичной абсансной активности. Корреляты абсансов зарегистрированы также у 5% больных с височной эпилепсией. Это обосновало предположение о возможности происхождения абсансов из медиобазальных височно-лобных очагов с моментальной генерализацией эпилептической активности. На втором этапе, в частности, были изучены 40 больных с коррелятами абсансов в ЭЭГ, в том числе 11 с парциальной эпилепсией. Применены: спектральный анализ ЭЭГ, амплитудное картирование, метод дипольной локализации источника эпилептической активности, метод электромагнитной томографии низкого разрешения. При этом удалось подтвердить локализацию эпилептического фокуса в медиальных отделах лобных долей. Накопленный нами 15-летний опыт лечения больных с парциальной эпилепсией и коррелятами абсансов в ЭЭГ показал, что основополагающим фактором, определяющим выбор АЭП у таких больных, является абсансная активность, на что мы указывали еще в 1990 г. Практически во всех подобных случаях карбамазепин оказался неэффективен, а успех достигался применением депакина и лишь в единичных случаях - комбинацией обоих препаратов. Следующий аспект применения депакина - катамениальная эпилепсия.